別紙ベッシ様式ヨウシキ第ダイ２号ゴウ（申込者モウシコミシャが使用シヨウする場合バアイ）（第ダイ３条ジョウ第ダイ８号ゴウ関係カンケイ）
			財産ザイサン使用シヨウ責任者セキニンシャ	学内ガクナイ担当者タントウシャ等トウ	研究協力課ケンキュウキョウリョクカ
受付番号	号ゴウ
国立コクリツ大学ダイガク法人ホウジン豊橋トヨハシ技術ギジュツ科学カガク大学ダイガク研究設備・機器共同利用等使用シヨウ申請書シンセイショ
					平成ヘイセイ　　　年ネン　　月ツキ　　日ヒ
国立大学法人 　　　豊橋技術科学大学長　殿
		（申込者モウシコミシャ）
		ﾌ　ﾘ　ｶ　ﾞﾅ 　　　　　　住所ジュウショ　　〒
		ﾌ　ﾘ　ｶ　ﾞﾅ 　　　　　　氏名シメイ又マタは名称メイショウ				印イン
		（使用者シヨウシャ）
		使用者シヨウシャ（所属ショゾク・氏名シメイ）				印イン
		電話デンワ番号バンゴウ
		FAX 番号バンゴウ
		e-mail
		講習会コウシュウカイ受講ジュコウ歴レキ（名称メイショウ・受講ジュコウ日ビ）
下記カキの確認カクニン条項ジョウコウに同意ドウイの上ウエ，研究ケンキュウ設備セツビ・機器キキ共同キョウドウ利用リヨウ等トウの使用シヨウについて申請シンセイします。
確認条項
１　研究設備・機器共同利用等については，申込時に使用者が国立コクリツ大学ダイガク法人ホウジン豊橋技術科学大学の 　　担当者と十分な相談を行オコナうこと。
２　共同利用等の料金は本法人ホウジンが指定した期日までに納入するものとするものとする。共同利用 　　等を中止した場合においても料金は申込モウシコミ者に返還しない。
３　研究ケンキュウ設備セツビ・機器キキの故障などで測定できなくなった場合には，共同キョウドウ利用リヨウ等トウを延期することが 　　あるが，それに関わる損害を申込モウシコミ者は請求できない。
４　財産ザイサン使用シヨウ責任者セキニンシャ及び担当者は，使用者が機器を取り扱うのに十分な資質を有していないと 　　判断したときには，いかなる時点においても作業を制止できる。また，毒物や法律等に 　　触れるもの，さらに，研究ケンキュウ設備セツビ・機器を破損する恐れのあるものなど財産ザイサン使用シヨウ責任者セキニンシャ及び 　　担当者が受入れできないと判断したものについては，共同キョウドウ利用リヨウ等トウを拒否する。
５　共同利用等については，使用者は単独でするのではなく，豊橋技術科学大学の担当者が 　　同席して，担当者の言に従い使用者が作業する。使用者の責任で機器を棄損または滅失 　　したときには，申込モウシコミ者がこれを原形に復し，また損害を賠償する。
６　使用者は，研究ケンキュウ設備セツビ・機器の共同キョウドウ利用等トウに当たって，関係法律を守り，安全衛生対策， 　　事故防止に十分注意を払うものとする。また，使用者は，指定された場所以外に許可な 　　く出入りすることはできない。
７　前記6の項目に反して，使用者の過失により本人が怪我または病気をした場合は，豊橋 　　技術科学大学は一切責任を負わないものとする。
８　使用者は，承認された時間内に清掃を含めてすべての作業を終了する。
９　共同キョウドウ利用リヨウ等トウで得られたデータは，国立コクリツ大学ダイガク法人ホウジン豊橋技術科学大学が保障するものではない。 　　そのため，データの外部への公表において，いかなる場合においても豊橋技術科学大学名 　　を使うことはできない。また，その際に国立コクリツ大学ダイガク法人ホウジン豊橋技術科学大学を特定できる表現 　　も使えない。ただし，学長が許可した場合は，この限りではない。
10　前記9の項目に反して，外部に公表したことで国立コクリツ大学ダイガク法人ホウジン豊橋技術科学大学が受けた被害 　　及び損害については，申込者モウシコミシャが賠償するものとする。